Vítejte

Jsme vděčni za váš zájem o darování orgánů naší společnosti. Prosím věnujte chvíli svého času pro registraci do našeho systému:

(Údaje označené hvězdičkou jsou nepovinné.)

! Formulář je určen pro naše klienty / smluvní partnery v České republice. Pokud máte záje o naše služby na Slovensku klikněte sem.

základní identifikační údaje:

jméno:

Jméno:
Příjmení:
Další jména*:

pohlaví:

muž  

žena  

nebinární  

fluidní  

nejsnem si jistý/á/é  

nechci uvádět  

adresa:

Kraj:
Město/obec:
Ulice:
Adresa (čp./čo.):
PSČ:
Číslo jednotky*:
údaje k ověření registrace

telefonní číslo:

+420
Na uvedené telefonní číslo vám bude zaslán jednorázový třímístný kód. po jeho zaslání ho zadejte do systému a klikněte na ,,pokračovat".